DOSSIER « SÉCURITÉ SOCIALE »

1965. « Devant la très profonde dégradation des équilibres financiers du régime général, devant la détérioration de la confiance dans les structures de 1945, la nécessité d’une réforme de grande ampleur s’impose, qui permette de colmater la voie d’eau » - Georges Pompidou 

Nous devons garder la mémoire. Comme pour les retraites, comme pour l’indemnisation du chômage, il en sera de même pour le reste de la protection sociale, notamment l’assurance maladie : les patrons et les gouvernements à leur service ne lâchent que ce que nous gagnons et passent leur temps à essayer de le reprendre en invoquant de prétendues nécessités économiques. 

Du Moyen Age à 1945...

L’Église et l’État avaient mis en place au Moyen-Age des embryons d’assistance répondant à des nécessités de salubrité publique, mais aussi pour assurer le contrôle et la mise au travail des pauvres. 
La constituante de 1789 a marqué le début d’un droit aux secours publics : « Tous les membres de la société, s’ils sont indigents et infirmes, ont droit aux secours gratuits de leurs citoyens ». 
Mais la bourgeoisie montante veillait : les associations ouvrières, qui mêlent secours mutuels et revendications, sont tour à tour interdites (loi le Chapelier, de 1791) puis tolérées (Constitution de l’an I, en juin 1793), puis réprimées (Directoire, en 1795).
Si l’on excepte les parenthèses de la deuxième République, en février 1848, terminée par l’écrasement de l’insurrection ouvrière de juin 1848 et la Commune de Paris de 1871, la politique constante, de Napoléon 1er à Napoléon III, consistera à contrôler, encadrer juridiquement (et sous surveillance policière) les sociétés de secours mutuels afin qu’elles ne se transforment pas en sociétés de résistance.
Peu à peu se scindera ainsi le syndicalisme d’un côté et le mutualisme de l’autre, qui se spécialisera dans la maladie puis les retraites.
De la deuxième moitié du XIXème siècle à 1945, l’Etat va osciller, en fonction du rapport de force entre classes, de l’assistance à de véritables assurances sociales : de l’assistance aux indigents en 1893 à la loi de 1928 (non appliquée), instituant une assurance maladie avec prise en charge à 80% et des tarifs opposables aux médecins, ainsi qu’une assurance vieillesse obligatoire, par capitalisation.

1945 : la Sécurité Sociale, fruit d’un rapport de force exceptionnel à la Libération

Issu du programme du Conseil National de la Résistance, c’est un système pour tous et couvrant tous les risques (maladie, vieillesse, famille), financé par le salaire indirect et socialisé sous forme de cotisations, géré de façon démocratique (majorité de salariés, élus, aux conseils d’administration) dans une caisse unique. Ces principes vont être l’objet d’une lutte incessante du patronat pour s’en dégager. 

La réalité, de 1945 au milieu des années 1970

► la caisse unique ne verra jamais le jour : l’opposition de certaines professions, puis le maintien des mutuelles comme complément à l’assurance maladie obligatoire, en ont empêché la réalisation.
Il y a donc plusieurs régimes (régime général, régimes spéciaux) et, à l’intérieur de chaque régime, des assurances complémentaires.

► l’augmentation du niveau de vie permet la mise en place sur tout le territoire des structures de soins : l’augmentation des dépenses est alors peu contestée.
Après la mise en place du régime général de Sécurité Sociale (1945-1946), il est progressivement étendu à toute la population active (1947-1967).
En 1960, des conventions départementales avec les caisses sont imposées aux médecins, avec des plafonds de tarifs médicaux, en échange d’avantages sociaux. 
De 1960 à 1978, le taux de remboursement des dépenses par l’assurance maladie passe de 47,6% à 71,8%, la part restant aux ménages de 38,9% à 21,7%.

► En 1967, par ordonnance (déjà !), de Gaulle renforce l’influence du patronat (1/2 des sièges aux Conseils d’Administration), supprime les élections et instaure l’autonomie financière de chaque caisse du régime général (séparation des risques maladie, vieillesse, famille).

► 1968, la plus grande grève de notre histoire, 10 millions de grévistes, une avancée dans le rapport de forces.

► De 1960 à 1978, le taux de remboursement des dépenses par l’assurance maladie passe de 47,6% à 71,8%, la part restant aux ménages de 38,9% à 21,7%.

Du milieu des années 1970 à 1995 :

► Avec le ralentissement de la croissance économique, les licenciements et l’envolée d’un chômage, jusque là très faible, vont permettre aux patrons de faire pression sur le coût du travail. Pressions sur le salaire direct (grâce à l’armée de réserve du chômage), pressions sur le salaire indirect (sécurité sociale).
C’est alors que vont commencer à fleurir les cris horrifiés sur les « déficits » de la Sécurité Sociale. L’augmentation des dépenses est désormais considérée comme un problème.

► Quelle que soit l’étiquette gouvernementale, la politique suivie consistera à diminuer les prestations, ne pas toucher les cotisations dites patronales, et commencer le grignotage de la Sécurité Sociale :
■ en basculant vers l’impôt les cotisations sociales (qui ne représentent plus que 61 % des recettes)
■ en 1985, au prétexte d’une « modernisation », en basculant le Code de la Sécurité sociale du domaine législatif (contrôle par le Parlement) au domaine réglementaire (ce qui permet au gouvernement de dérembourser des centaines de médicaments sans aucun contrôle).

A partir de 1995, la marche vers la privatisation du système de santé

► L’Organisation Mondiale du Commerce (date de naissance 1994), dont 147 pays sont membres, s’est donné comme objectif d’asseoir partout dans le monde, et pour tous les secteurs d’activité, la règle du marché et de la concurrence.
Dès lors, les services publics, la protection sociale, les citoyens sont des obstacles. Pendant qu’une propagande éhontée inonde les grands médias, des accords se mettent discrètement en place, loin de tout contrôle un tant soit peu démocratique.
L’Accord Général sur le Commerce des Services (AGCS) prévoit ainsi la mise en concurrence des services publics avec le privé, la suppression de toute intervention de l’Etat pour créer ou sauvegarder une protection sociale considérée comme une subvention nuisible au commerce sans frontières.

Pour les patrons, l’intérêt est double : d’une part économiser sur le salaire indirect (les cotisations sociales), d’autre part faire de l’argent avec la privatisation des secteurs publics estimés - ou que l’on rendra – rentables.

► En Europe, les gouvernements appliquent ces directives avec zèle : limitation des déficits publics à 3% du PIB (traité de Maastricht), baisse des impôts et des dépenses publiques.

► Pour la santé qui peut représenter un énorme marché, la pression du patronat directement intéressé (industries pharmaceutiques, établissements de soins privés, banques, assurances privées) pour, dans un premier temps, mettre en concurrence assurance maladie obligatoire et assurances privées, hôpitaux publics et cliniques privées, est très forte. Il est soutenu par une partie des médecins qui rêvent de la liberté tarifaire.

► D’où la privatisation, de moins en moins masquée, du système d’hospitalisation :

■ création des agences régionales de l’hospitalisation décidant sans contrôle de répartir l’offre de soins entre le public et le privé, supprimer des lits, fermer des services ou des établissements entiers.

■ étranglement du budget de l’hôpital public qui s’ajoute au numerus clausus des professions médicales et paramédicales.

■ développement de l’hospitalisation privée : les cliniques privées et les maisons de retraite, qui peuvent être côtées en Bourse depuis 2001, se spécialisent dans les secteurs les plus rentables.

■ suppression, en 2003, de la carte sanitaire qui obligeait à maintenir une offre de soins publique, en principe homogène, sur tout le pays ; possibilité, encouragée, de créer des regroupements « coopératifs » public-privé.

■ modification du financement à partir de 2004 : on passe d’une logique de strict étranglement des dépenses publiques (dotation sur la base d’enveloppes globales) à une logique de marchandisation (diminuer les dépenses remboursables).
Progressivement, à partir de 2004, pour les établissements publics comme pour le privé, le financement se fera sur une tarification liée à l’activité. Tarif forfaitaire par groupe de pathologie.
Les établissements auront donc intérêt à choisir les groupes de pathologie les plus rentables (spécialisation), les malades les moins malades (pour essayer de faire passer le coût réel en dessous du tarif), et, pour la même raison, de diminuer la quantité (durée de séjour) et la qualité des soins.
C’est ce qui se passe aux Etats-Unis, d’où nous vient cette « innovation » mise là-bas en place depuis vingt ans et qui a conduit à l’adoption d’une loi… Pour obliger les établissements à accueillir les malades les plus lourds.
Concurrence et rentabilité vont conduire d’un côté à la course aux établissements-usines, à la multiplication des opérations les plus rentables, de l’autre côté aux déserts sanitaires et aux soins introuvables.

► D’où la privatisation de l’assurance-maladie :

■ diminution des remboursements par la Sécurité Sociale : augmentation du forfait hospitalier (13 € par jour), restrictions de plus en plus drastiques sur les remboursements de médicaments.
Au début des années 80, le taux de remboursement du régime général était, en moyenne, de plus de 80 % ; il n’est plus que de 73 % aujourd’hui.

■ augmentation du prix de la consultation, développement des dépassements d’honoraires (1 médecin sur quatre, 1 ophtalmo sur 2).

■ restrictions dans l’accès aux soins : ticket modérateur, forfait hospitalier, effet de seuil pour le bénéfice de la C.M.U, course à obstacles pour les bénéficiaires de l’A.M.E (aide médicale d’Etat), personnes sans mutuelle ou avec une mutuelle aux faibles garanties.

■ évolution des mutuelles qui appliquent les directives européennes : elles doivent suivre les règles des assurances privées avec lesquelles elles sont maintenant en concurrence directe.

■ projet d’ordonnances pour juillet 2004, préfigurées par le rapport de mars 2003 demandé à l’expert en privatisation, Chadelat, ancien directeur du secteur « Innovation Santé » à AXA, afin de mettre en place un système d’assurance maladie concurrent de la Sécurité Sociale…Le projet est, sans surprise, de diminuer la couverture collective et solidaire :

◘ La part des dépenses prise en charge par l’assurance maladie obligatoire diminuerait (elle pourrait être nulle pour certaines maladies).

◘ Une complémentaire de base (mutuelle ou privée) facultative et « encadrée » entrerait, pour la première fois depuis 1945, dans la gestion du système d’assurance maladie. Ses tarifs augmenteraient (les hausses ont d’ailleurs déjà commencé).

◘ Enfin, pour ceux qui le pourront, une surcomplémentaire, non encadrée, totalement à la charge des assurés.

◘ Afin de transférer en douceur aux complémentaires les prises en charge, seraient définis des « paniers de soins » : il s’agirait de lister les soins minimum qui seraient pris en charge.
Ces « paniers de soins » seraient décidés par la Sécurité Sociale… avec les mutuelles et les assurances privées. Ce panier de soins a déjà été expérimenté avec la C.M.U (couverture maladie universelle, instituée en 1999 pour ceux dont les ressources sont inférieures à 562 euros par mois) : la prise en charge ne peut excéder un plafond de 400 euros pour deux ans, pour les soins dentaires, 55 euros annuels pour les frais d’optique.
Au dessus du panier, ceux qui pourront payer une autre complémentaire…

► D’où la comédie permanente du « trou » de la Sécurité Sociale

◘ Un trou facétieux, qui avait disparu en 2000 et 2001. En 2002, il réapparaît et on nous annonce des déficits abyssaux pour les années à venir… Mais, en comparaison des recettes, le déficit officiel de l’assurance maladie (6 milliards d’€ en 2002, 5,5 % des recettes) reste modeste, sans commune mesure avec le déficit de France Telecom (68 milliards d’euros en 2002), beaucoup moindre que celui de l’Etat (21,7 % des recettes en 2002).

◘ En France, les dépenses de santé (148 milliards d’€ en 2001) représentent aujourd’hui 9,5 % de la richesse nationale, alors qu’aux Etats-Unis, que l’on veut nous présenter en modèle pour réduire les dépenses, elles représentent 14 %. 

◘ Il n’y a pas de problème démographique : plus de vieux, oui ! Et alors ?

De 1970 à aujourd’hui, la proportion de personnes âgées a continuellement augmenté, le temps de travail a globalement diminué et, pourtant, grâce à la productivité accrue de ce même travail, la richesse du pays (P.I.B) a plus que doublé : l’on pourrait à l’évidence maintenir et améliorer une protection sociale digne de ce nom. A condition de répartir autrement les richesses…
- En 20 ans, la part des profits dans le PIB s’est accrue de 10 points, au détriment des salaires ;
- le montant des exonérations de cotisations « patronales » (salaire indirect) a été multiplié par six entre 1993 et 2003 (20,34 milliards d’euros dont seulement 18,24 sont compensées par les impôts !) ;
- le montant des dettes patronales pour la seule année 2003 est de 1,9 milliards d’euros et, comme celles des années précédentes, elles ne seront, pour leur plus grande partie (les ¾), pas versées ;
- pour ne pas payer de cotisations sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, les patrons en camouflent une partie importante (15 milliards d’euros de manque à gagner selon le CGT) ;
- enfin, l’Etat ne paye pas ses dettes aux caisses (4,2 milliards d’euros), il les ponctionne (TVA sur les médicaments, biens et équipements médicaux et hospitaliers, 2 milliards d’euros que contrairement aux entreprises, l’Etat ne reverse pas) et détourne allègrement des taxes destinées à la Sécurité sociale ; il oblige le régime général à financer aussi d’autres régimes pour 11,25 milliards d’euros (exploitants agricoles, militaires, cultes..).

Faut-il, quand même, une réforme ?

La « réforme » qui nous est préparée, c’est :

► une diminution de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, diminution du taux de remboursement et même absence de prise en charge pour certaines prestations (soins dentaires et optique par exemple) ; la fin donc du financement solidaire, payé par chacun, en fonction de ses revenus, pour une couverture égale.

► une augmentation corrélative des assurances complémentaires facultatives, d’où :
■ une absence de remboursement pour ceux qui ne pourront pas payer.
■ une sélection des assurés par les organismes, en fonction de leur âge et de leur état de santé : comme pour tous les systèmes d’assurance privés, c’en est la base de fonctionnement, l’acceptation de prise en charge et les tarifs pratiqués varient en fonction du risque estimé par l’organisme assureur.
En clair, vous êtes jeune, riche et en pleine santé, vous paierez moins que si vous êtes vieux, pauvre et malade. 

► un fonctionnement bureaucratisé à l’extrême et sans aucun contrôle.

Nous n’avons donc rien à attendre de ceux qui veulent détruire les services publics. Pour avancer, il faut commencer par ne plus reculer.

Bien sûr, une autre santé est possible :

► en s’en prenant aux causes essentielles des maladies : pollution de l’environnement (air, eau, alimentation), conditions de travail, chômage.

► avec une politique de prévention digne de ce nom (actuellement 2,4 % des dépenses de santé).

► avec une recherche publique qui ne soit pas exsangue (3,8 % des dépenses de santé) et dépendante de l’industrie pharmaceutique.

► avec la transformation de l’industrie médicale (médicaments, biens médicaux) en services publics.

► avec une rémunération des médecins sur une base qui ne soit plus le paiement à l’acte.

► avec une autre répartition des richesses, assurée et contrôlée par ceux qui les produisent.

Bibliographie :

« La santé n’est pas une marchandise » - Patrick Alloux - Editions de l’Atelier. 2003

« Main basse sur l’assurance maladie » Fondation Copernic. Editions Syllepse. 2003

« Le complexe médico-industriel » - ATTAC - Editions mille et une nuits. 2003

« Analyses du Syndicat de la Médecine Générale »
(voir le site : http://www.smg.ras.eu.org) et, notamment, le n° 23 la revue « Pratiques ».